DISSEZIONE ENDOSCOPICA SOTTOMUCOSA (ESD)
Cos’è?
Il trattamento endoscopico delle lesioni preneoplastiche e/o neoplastiche in fase precoce del tubo digerente si è modificato ed evoluto arricchendosi negli ultimi anni di una tecnica più complessa che mira alla asportazione en-bloc e profonda, fino a raggiungere la tonaca muscolare, di lesioni precoci di dimensioni superiori ai 2 cm, di sempre più frequente riscontro.
Tale tecnica, definita ESD (Endoscopic Submucosal Dissection), si è per prima sviluppata in Giappone (1) dove è frequente il riscontro di lesioni precoci del tratto digerente alto (esofago e stomaco) mentre nei paesi occidentali ha preso piede per il trattamento delle lesioni del colon- retto, da noi più frequenti (2). L’ESD è basata sull’uso di aghi dedicati che incidendo mucosa e sottomucosa possono consentire una resezione “chirurgica” radicale di lesioni altrimenti non asportabili o asportabili in più frammenti con le altre metodiche disponibili.
L’ESD si basa sull’utilizzo di un ago diatermico come un bisturi per incidere la mucosa sana intorno alla lesione, esponendo la sottomucosa progressivamente resecata sino ad ottenere l’asportazione intera della parete interessata dal processo neoplastico.
Come si esegue?
Per l’esecuzione dell’ESD sono necessari, oltre ad accessori normalmente in dotazione ai servizi di Endoscopia (aghi, cappucci trasparenti, clip metalliche) degli aghi dedicati, disegnati all'uopo, per dissezione sottomucosa, e delle pinze monopolari da coagulazione. Gli aghi diatermici per la dissezione sottomucosa hanno ciascuno delle specifiche peculiarità. Il più utilizzato di questi si caratterizza per avere in punta una pallina di ceramica che impedisce la trasmissione dell’impulso monopolare in profondità. garantendo così una certa sicurezza rispetto al rischio di perforazione.
Che indicazioni ha?
Attualmente indicazioni all’ESD sono le lesioni piatte o sessili, ossia a larga base di impianto, istologicamente benigne, o maligne con infiltrazione della parete che si limita allo strato mucoso (3). Per questo prima di porre indicazione è opportuno eseguire una ecoendoscopia sulla lesione che escluda la possibile infiltrazione sottomucosa o la presenza di linfonodi sospetti per metastasi. Notevoli passi avanti sulle tecniche diagnostiche si sono fatte con l’introduzione della magnificazione endoscopica e della cromoendoscopia (vedi note esplicative). La magnificazione endoscopica si avvale di endoscopi flessibili dotati di telecamere zoom che realizzano un ingrandimento della mucosa intestinale oltre cento volte, mentre la cromoendoscopia consiste nell’utilizzo di coloranti che applicati alle mucose digestive mettono in evidenza le caratteristiche dello strato mucoso. La cromoendoscopia e la magnificazione endoscopica insieme hanno notevolmente migliorato la possibilità diagnostica di cancro colorettale in fase precoce, poiché consentono la classificazione dell’aspetto microscopico delle caratteristiche fossette o solchi che separano le cellule della mucosa, che variano a seconda della evoluzione della lesione nei diversi stadi di displasia e trasformazione neoplastica più avanzati. A questi aspetti corrispondono diversi rischi di malignità delle lesioni in questione. La loro applicazione non è tuttavia ancora routinaria sia per i costi dello strumentario necessario sia per i maggiori tempi di esecuzione dell’esame.
Vantaggi e svantaggi?
Il vantaggio offerto dalla ESD sta nel fatto che nella maggioranza dei casi si offre al patologo la lesione intera per essere esaminata, permettendo così una corretta analisi dei margini di resezione, della infiltrazione degli strati profondi e quindi un giudizio ragionevolmente certo sulla correttezza del trattamento. L’ESD assume così un significato diagnostico oltre che terapeutico, permettendo di stabilire l’adeguatezza del trattamento locale o la necessità di un trattamento ulteriore per rischio di progressione di malattia, il che avviene, se opportunamente selezionati, in meno del 10% dei casi.
Lo svantaggio consiste nella difficoltà tecnica della sua esecuzione. La procedura richiede un
lungo addestramento, di un intero team medico/infermieristico, e l’esecuzione di mucosectomie per lesioni >2 cm può richiedere anche più di 2 ore. L’intervento viene eseguito solitamente in sala endoscopico, a paziente sveglio o tutt’al più in blanda sedazione come per una colonscopia di routine. Prima della dimissione è solitamente necessaria una osservazione di almeno 24, solitamente 48-72 ore. Poiché alla dissezione non segue un tempo di ricostruzione degli strati superficiali della parete, ma la ferita resta aperta a cicatrizzare spontaneamente nel tempo, è frequente nel postoperatorio il verificarsi di piccoli sanguinamenti che provocano emissione di sangue in modica quantità da solo o misto a feci. Il rischio di complicanze da sanguinamento maggiore è minimo, solitamente controllato endoscopicamente mediante coagulazione o iniezione di adrenalina; è necessaria emotrasfusione in meno del 5% dei casi. Anche il rischio di perforazione resta al di sotto del 5% dei casi in mani esperte, ed è controllato enoscopicamente con apposizione di clips, senza ricorso alla chirurgia. Date le dimensioni delle lesioni asportate con questa tecnica, l’estensione della dissezione può provocare in meno del 5% dei casi una batteriemia transitoria con rialzo della temperatura che richiede il prolungamento della copertura antibiotica e della astensione dal cibo per qualche giorno. In tutti casi le complicanze sono risultate gestibili endoscopicamente anche se non si può escludere la necessità del ricorso alla chirurgia d’urgenza (2).
Bibliografia:
1. Ohkuwa M, Hosokawa K, Boku N, et al. New endoscopic treatment of intramucosal gastric tumors using an insulated- tip diathermic knife. Endoscopy 2000;33:271–529.
2. Repici A, Conio M, De Angelis C, Sapino A, Malesci A, Arezzo A, Hervoso C, Pellicano R, Comunale S, Rizzetto M. Insulated-tip knife endoscopic mucosal resection of large colorectal polyps unsuitable for standard polypectomy. Am J Gastroenterol. 2007 Aug;102(8):1617-23
3. Yamamoto H, Yahagi N, Oyama T. Mucosectomy in the colon with endoscopic submucosal dissection. Endoscopy. 2005 Aug;37(8):764-8.
Autore: Prof. Alberto Arezzo
