Negli ultimi anni la gestione della malattia diverticolare del colon è profondamente cambiata. Le nuove conoscenze scientifiche hanno superato molte convinzioni radicate, dimostrando che la diverticolite non dipende esclusivamente dall'età o dall'alimentazione, ma è il risultato dell'interazione tra predisposizione genetica, microbiota intestinale, infiammazione cronica, stile di vita e altri fattori di rischio. Parallelamente, anche l'approccio clinico si è evoluto: diagnosi più accurate, terapie sempre più mirate e indicazioni chirurgiche personalizzate stanno ridefinendo il percorso di cura.
Per fare chiarezza su questi temi, Roberta Sestito, manager di Eccellenza Medica, prosegue il suo percorso di interviste dedicate ai professionisti del network, con l'obiettivo di offrire ai pazienti un'informazione scientifica rigorosa ma facilmente comprensibile.
In questa intervista dialoga con il Dott. Luca Rodella, gastroenterologo e chirurgo, già Direttore del Servizio di Endoscopia d'Urgenza dell'Ospedale Maggiore di Verona e medico accreditato EccellenzaMedica.it, sito di prenotazioni mediche online presso centri d'eccellenza selezionati in Italia.
Forte di un'esperienza maturata sia nella gastroenterologia sia nella chirurgia digestiva, il Dott. Rodella illustra le più recenti evidenze sulla malattia diverticolare, soffermandosi sul ruolo del microbiota, sulle innovazioni introdotte dalle linee guida internazionali, sull'evoluzione delle strategie terapeutiche e sui criteri che oggi guidano le decisioni chirurgiche.
Ne emerge una visione moderna della cura, in cui la personalizzazione del trattamento, la prevenzione delle recidive e una corretta informazione del paziente rappresentano strumenti indispensabili per migliorare gli esiti clinici e la qualità di vita. Un'intervista che offre un quadro aggiornato e concreto di una patologia molto frequente, ma ancora troppo spesso accompagnata da falsi miti e informazioni superate.
1. Per molti anni la malattia diverticolare è stata considerata una condizione quasi inevitabile dell'invecchiamento. Oggi, però, il quadro appare molto più complesso. Dottore è un piacere ritrovarti qui e inizierei così: come è cambiata la comprensione di questa patologia e quali sono gli aspetti che la comunità scientifica sta rivalutando?
"La diverticolosi interessa almeno il 50% della popolazione oltre i 60 anni, con punte del 70% oltre gli 80 anni, anche se recenti evidenze hanno documentato un incremento del 132% nella fascia di età tra 40 e 50 anni. La malattia colpisce egualmente uomini e donne.
Le conoscenze fisiopatologiche dell’ultimo decennio hanno portato ad attribuire un ruolo causale a diversi fattosi, alcuni modificabili (dieta, obesità, attività fisica, fumo, FANS, assunzione di alcool, microbioma) altri non modificabili (età, sesso, genetica).
Alcuni studi recenti di associazione sul genoma hanno identificato 42 loci associati con lo sviluppo di diverticolite, in particolare quelli collegati alla motilità intestinale, all’adesione cellulare e all’immunità, aprendo spazi impensabili, fino a pochi anni fa, allo studio del rischio familiare genetico e alla medicina personalizzata, con possibilità di prevenzione e trattamento degli individui a rischio (GWAS 2018)".
2. La malattia diverticolare è spesso associata esclusivamente all'alimentazione, ma oggi sappiamo che entrano in gioco molteplici fattori, dall'infiammazione cronica al microbiota intestinale. Dottore, quanto è importante adottare una visione più ampia e multidisciplinare nella gestione di questi pazienti?
"Un microbiota favorevole riduce lo stato infiammatorio del colon, limitando l’espressione di alcuni marker (IL-6, TNF). In particolare, l’alterazione dei proteobatteri, determina invece un maggior rischio di diverticolite acuta.
Numerosi studi hanno portato a ripensare il ruolo della dieta. Fino a vent’anni fa, medici e nutrizionisti avrebbero vietato l’assunzione di semi di frutta, noci e mais, attribuendo loro un ruolo di ostruzione e danno mucosale sui diverticoli, scatenante la diverticolite; oggi, si sa, da numerosi studi, che ciò non è più vero e che, ad esempio, le noci hanno effetti protettivi antinfiammatori. È confermato, invece, che una ridotta assunzione di carni rosse ed una maggiore di fibre hanno un ruolo protettivo.
Tra i fattori modificabili, il fumo ha un’azione sul VIP (Vaso-Intestinal Polypeptide) il quale modificando la motilità e la pressione intraluminale, determina la formazione dei diverticoli agendo su loci di minor resistenza della parete (i punti di penetrazione dei “vasa recta”).
Il ruolo dell’alcool è controverso: da un lato vi è una correlazione dose-dipendente, tra la sua assunzione e lo sviluppo di diverticolite, dall’altro, non va negato il ruolo protettivo, antiossidante e antinfiammatorio di un suo moderato consumo. Un uso prolungato di FANS aumenta il rischio di diverticolite, con un effetto lesivo diretto sulla mucosa e riducendo la sintesi di prostaglandine.
L’obesità agisce attraverso gli effetti proinfiammatori del grasso viscerale, con la produzione di adipochine. Una regolare attività fisica è fondamentale sia per la riduzione di peso che grazie ai ben noti effetti sull’infiammazione sistemica".
3. L'approccio alla diverticolite acuta è profondamente cambiato rispetto al passato: indicazioni chirurgiche, impiego degli antibiotici e follow-up sono oggi sempre più orientati alla personalizzazione del trattamento.
"Le linee guida più recenti (ASGE, ESGE) hanno modificato il nostro pensiero, in particolare sul trattamento della diverticolite sintomatica non complicata (SUDD), in pazienti immunologicamente stabili e senza gravi comorbidità. In questi pazienti, l’approccio iniziale non prevede più l’uso di antibiotici ad azione sistemica, che non forniscono un beneficio significativo e, anzi, possono produrre effetti collaterali e determinare una resistenza batterica. Molto più efficace, invece, l’uso domiciliare di probiotici.
Il trattamento della febbre e del dolore deve essere effettuato, preferibilmente, con farmaci come il paracetamolo, evitando l’assunzione di FANS. In caso di diverticolite sintomatica non complicata (SUDD) le linee guida più recenti sconsigliano l’uso di mesalazina per ridurre il dolore addominale, mentre più efficace si è dimostrata, da anni, l’assunzione di rifaximina.
Infine, l’assunzione di fibre deve essere limitata al massimo nella fase acuta della diverticolite, considerando il possibile ispessimento delle pareti coliche con riduzione consensuale del lume che non consente il passaggio di feci formate di consistenza dura. Una volta ottenuta la guarigione della diverticolite ed avendo constatato radiologicamente l’assenza di stenosi da cicatrizzazione, una buona quantità di fibre assunte con la dieta assumerà, invece, un ruolo protettivo fondamentale contro le recidive".
4. Una corretta diagnosi è alla base di un trattamento più personalizzato ed efficace. Qual è il ruolo attuale della diagnosi radiologica ed endoscopica?
"Una TAC con mdc rappresenta oggi l’esame principe per diagnosticare una diverticolite, con una sensibilità del 98% ed una specificità del 99%. La RMN rappresenta una valida alternativa, pur risultando meno performante nell’evidenziare il contenuto gassoso extraluminale. Il limite della TAC è l’esposizione a radiazioni ionizzanti, considerate un fattore di rischio di cancerogenesi.
L’ecografia è da considerare l’esame di primo approccio, quando sia necessario escludere altre cause di dolore addominale o quando non siano immediatamente disponibili TAC o RMN. L’esame, tuttavia, è operatore-dipendente e non può essere sufficiente in caso di diagnosi dubbia, nel sospetto di diverticolite complicata o in pazienti immunocompromessi con alta comorbidità.
Una colonscopia, in genere dopo un mese, dall’evento acuto, era la prassi fino ad una decina di anni fa. Oggi è limitata a quei pazienti non inseriti in un regolare programma di screening, per escludere malattie neoplastiche concomitanti. Il rischio di cancro è maggiore nei casi complicati (7.9%) rispetto alle diverticoliti non complicate (1,3%). Oggi, le linee guida delle maggiori Società scientifiche internazionali concordano nel consigliare l’esecuzione di una colonscopia dopo 6-8 settimane dall’evento acuto.
Una colonscopia può essere indicata anche in caso di precedente diverticolite che abbia richiesto un drenaggio percutaneo di ascessi, o di diverticoliti ricorrenti, allo scopo di meglio valutare l’estensione della malattia e guidare i successivi interventi.
La colonscopia in urgenza va in genere evitata, a meno che l’entità del sanguinamento e le condizioni cliniche del paziente siano tali da ipotizzare un intervento chirurgico immediato. In tali casi, limitati, sono stati descritti in letteratura diversi trattamenti emostatici per via endoscopica (clip, APC, endo-loop, ecc.), orientati principalmente a trattare sanguinamenti attivi da singoli diverticoli".
5. Uno degli aspetti più delicati riguarda la scelta del momento giusto per intervenire chirurgicamente. Quali elementi clinici guidano oggi questa decisione e come si bilanciano sicurezza, qualità di vita e rischio di recidiva nel percorso terapeutico?
"La classificazione di Hinchey è alla base di una gestione moderna e personalizzata dei vari stadi di gravità della diverticolite:
| Classe | Definizione |
| 1 a | Infiammazione e flemmone paracolico |
| 1 b | Ascesso paracolico < 4 cm |
| 2 | Ascesso pelvico o tra le anse intestinali oppure ascesso > 4 cm |
| 3 | Peritonite purulenta |
| 4 | Peritonite stercoracea |
La diverticolite complicata richiede sempre un’ospedalizzazione. L’uso di antibiotici a largo spettro, preferibilmente endovenosa (Cefalexina, Metronidazolo o Ciprofloxacina) soprattutto in pazienti immunocompromessi ed anziani con comorbidità, è necessario. Una rivalutazione clinica o strumentale dopo 48 ore consentirà di passare ad antibiotici per via orale (Amoxicillina + Acido clavulanico). Questo trattamento, in pazienti stabili emodinamicamente, è, il più delle volte, sufficiente a trattare un’infiammazione pericolica ed ascessi <4 cm (Hinchey 1a/1b).
Il drenaggio percutaneo è necessario per ascessi >4 cm (Hinchey 2). Non vi è indicazione chirurgica in elezione in caso di successo del drenaggio.
Un intervento chirurgico urgente sarà appannaggio dei pazienti con diverticolite complicata, sepsi, peritonite diffusa, purulenta o stercoracea (Hinchey 3 e 4), fallimento della terapia medica e/o del drenaggio percutaneo".
Un intervento chirurgico di resezione colica con anastomosi primaria (con o senza ileostomia temporanea) è consigliabile in pazienti con peritonite diffusa stabili emodinamicamente ed immunocompetenti. In alternativa, in pazienti selezionati (Hinchey 3), può essere preso in considerazione un lavaggio peritoneale e drenaggio per via laparoscopica".
6. La tua presenza nel network di Eccellenza Medica riflette una visione condivisa: mettere il paziente nelle condizioni di comprendere la propria patologia e orientarsi verso percorsi di cura qualificati. Quanto ritieni che una corretta informazione possa incidere sulla diagnosi precoce, sull'aderenza terapeutica e, più in generale, sulla qualità dell'assistenza?
"Il paziente che giunge alla nostra attenzione per dolore addominale, soprattutto al fianco e fossa iliaca sinistra, febbre, stipsi o diarrea “paradossa” e gonfiore addominale deve essere inquadrato nel modo più completo possibile, come sopra descritto. Oltre ad instaurare la terapia iniziale più idonea, questo paziente deve essere valutato periodicamente, soprattutto se presenta diverticoliti recidivanti o complicate. L’informazione più completa riguardante il tipo di alimentazione ed i corretti stili di vita è fondamentale per evitare recidive nei tempi medio-lunghi.
Nella mia personale esperienza di endoscopista e di gastroenterologo di estrazione chirurgica, non posso negare che questa visione “allargata”, multidisciplinare, mi sia stata di grande aiuto nel gestire la fase diagnostica e nel guidare i pazienti verso la corretta scelta diagnostica e terapeutica, soprattutto quando si è trattato di decidere indicazioni, timing e tipo di trattamento chirurgico da adottare".
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